前言：2026年4月10日-11日，中国医疗保健国际交流促进会血液学分会2026年学术年会暨“华佗工程”MDT研讨会于长沙召开。会议期间，山东大学齐鲁医院侯宇教授接受《血液时讯》邀请，结合丰富的临床实践经验与最新领域进展，系统阐述了难治性原发免疫性血小板减少症（ITP）的定义、临床挑战，以及鉴别诊断思路，为其早期识别、精准诊断与临床管理提供了重要参考。
Q1
我们知道，部分ITP患者仍然存在持续低血小板计数和/或持续出血症状。首先请您分享一下，目前难治性ITP的具体定义。根据您的临床经验，我国难治性ITP患者的临床特征和现状如何？
侯宇教授：难治性原发免疫性血小板减少症（ITP）是ITP中最为棘手的患者群体。目前，国内外对难治性ITP的定义尚未完全统一。结合我国实际情况，并根据去年年底更新的《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2025年版）》，国内难治性ITP的诊断需满足以下条件：患者对初始治疗中的大剂量糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、促血小板生成药物及利妥昔单抗（RTX）均无效，或脾切除无效或术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。
从该定义可见，识别难治性ITP往往是一个长期且需逐一排除其他治疗方案的过程，不仅耗费医患双方大量的时间与精力，也增加了医疗成本。因此，难治性ITP患者普遍存在诊断延迟的问题，进而导致其后续治疗选择十分有限。当前，针对难治性ITP患者，临床上仍推荐患者尽可能进入相关新药的临床试验，以探索更有效的治疗途径。
Q2
早期识别难治性ITP对调整治疗方案至关重要。请问难治性ITP的早期诊断需关注哪些要点？如何能够提高诊断准确性？
侯宇教授：我们知道，临床上难治性ITP的早期诊断面临着诸多挑战。首先，ITP的诊断本身即为排除性诊断，缺乏实验室检查的金标准。在现有诊断过程中，具有一定提示意义的检查包括血小板表面自身抗体检测，可通过单克隆抗体血小板抗原固定试验（MAIPA）或流式细胞免疫微球阵列分析（FCIA）等方法进行，但其敏感性与特异性均不理想，故不能作为确诊依据。
其次，网织血小板计数在ITP这类以血小板破坏为主的疾病中比例常升高，其检测手段包括流式细胞术或部分自动化血细胞分析仪，类似于网织红细胞计数的应用价值。其次，网织血小板计数在ITP这类以血小板破坏为主的疾病中比例常升高，其检测可借助流式细胞术，或通过部分具备此功能的自动化血细胞分析仪完成，其原理与价值类似于网织红细胞计数。此外，血浆促血小板生成素水平检测也有参考价值，其在部分低增生性血液病中可升高，而在ITP患者中通常正常，但上述检查均非特异性诊断指标。
目前，与难治性ITP疾病慢性化密切相关的生物学标志，可能主要集中于细胞毒性CD8阳性T细胞，特别是那些具有克隆性扩增趋势的终末分化效应记忆T细胞。此类细胞的活化与增殖，可能对血小板的破坏起到关键作用。另一方面，在使用B细胞清除疗法，如脾切除、抗CD20单抗、抗CD38单抗及布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂等手段后，患者仍出现复发，可能与骨髓中长寿命浆细胞的存在密切相关。
Q3
目前，诊断难治性ITP或疑似ITP病例常因尚无确诊性的检测手段而颇具挑战性。请您分享一下，难治性ITP需与哪些疾病进行鉴别？哪些检查是排除病因的“必做项”？
侯宇教授：对于拟诊为ITP或难治性ITP的患者，其临床鉴别本质上是一个排除性诊断过程。首要任务是将其与系统性自身免疫病及其他可能导致血小板减少的血液系统疾病进行鉴别。
首要的诊断标准是外周血常规检查证实存在孤立性血小板计数减低，即其他血细胞系正常，通常血小板计数低于100×10⁹/L即可达到诊断阈值。同时，需观察外周血涂片镜检血细胞形态是否存在明显异常血细胞形态；若形态学存在异常，则需考虑其他血液系统疾病，特别是恶性血液病的可能。
为进一步鉴别，还需进行循环自身抗体的检测，包括抗核抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及类风湿因子等，以排除系统性结缔组织病累及血液系统导致的血细胞减少。常规病毒筛查也属必要，例如丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）和EB病毒（EBV）等感染均可引起继发性血小板减少，幽门螺杆菌检测亦应包含在内。此外，甲状腺功能筛查有助于识别可能合并血小板减少的自身免疫性甲状腺疾病。
在国内，通常建议初诊患者进行骨髓检测，目的是评估巨核细胞是否存在数量正常或增多伴成熟障碍、产板不良的特征，并同时排除其他造血系统恶性疾病，如观察是否存在原始或幼稚细胞异常增多。然而，国外指南并未将骨髓检查列为常规必检项目。例如，对于年轻患者，初筛时可能不常规推荐骨髓穿刺；但对于以血小板减少为首发表现的老年患者，仍建议进行骨髓检查以排除潜在恶性疾病。
专家简介
侯宇 教授
山东大学齐鲁医院
教授，博士生导师，研究员/副主任医师
国家优秀青年科学基金获得者
山东省杰出青年基金获得者
山东省泰山学者青年专家
山东大学杰出中青年学者
山东大学齐鲁医院血液科 副主任
中华医学会血液学分会青年学组 副组长
中华医学会血液学分会血栓与止血学组 委员
中国病理生理学会实验血液学专业委员会 委员
山东省医学会血液学分会 委员
长期从事免疫性血小板减少症（ITP）分子免疫调控的基础与临床转化研究。以第一/通讯作者（含共同）在Blood（7篇）、 Lancet Haematol、 Cell Mol Immunol等发表中科院1区Top论文17篇。主持国家自然科学基金和省部级课题8项，获教育部科技进步一等奖（第2位）。