再生障碍性贫血（AA）是一种较为罕见的骨髓衰竭性疾病，表现为全血细胞减少、骨髓细胞减少，且无异常浸润或骨髓纤维化。在我国AA年发病率约为7.4/百万，其中重型再生障碍性贫血（SAA）约为1.4/百万。SAA进展迅速，易并发严重感染或出血，若未获得及时有效治疗，患者死亡风险较高。近年来，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）显著改善了SAA患者的生存结局。尤其在我国，单倍体供者移植的快速发展显著拓展了移植适应人群，使更多患者获得潜在治愈机会。

近期由中华医学会血液学分会干细胞应用学组制定的《中国重型再生障碍性贫血患者异基因造血干细胞移植综合管理的临床实践指南》发表于Chinese Medical Journal。该指南立足中国临床实践，纳入最新的循证医学证据，特别是来自中国的研究报告，提出32条循证推荐意见，涵盖移植适应证、供者选择、移植前评估、预处理方案及移植后移植物抗宿主病（GVHD）防治等关键环节。《肿瘤瞭望-血液时讯》特对指南核心亮点进行梳理，并邀请北京大学人民医院黄晓军院士、许兰平教授进行深度点评。

本指南由中华医学会血液学分会组织编写，指南制定组（GDG）由33位来自全国25个中心的专家组成，他们是造血干细胞移植领域或再生障碍性贫血免疫抑制剂治疗领域的权威专家。指南制定遵循结构化循证方法，围绕SAA患者allo-HSCT相关关键临床问题，系统检索文献并进行证据整合。推荐意见依据GRADE框架进行分级，区分证据质量（高、中、低）及推荐强度（强、弱），并通过德尔菲法投票形成共识（≥70%同意为强推荐）。同时，指南严格遵循AGREE II和RIGHT规范，并经独立方法学专家和临床专家外部评审，以确保科学性与规范性。

移植指征与时机的重大变革：拓宽治愈之路

01、一线治疗的年龄拓展与分层策略

既往对于新诊断的SAA患者，一线allo-HSCT通常仅限于年轻群体。然而，本指南对此做出了重大调整。首先，指南强烈推荐，对于新诊断的儿童及50岁以下成人SAA或极重型AA（vSAA）患者，allo-HSCT应作为一线治疗。这一推荐将一线allo-HSCT的年龄上限从传统的35岁显著提升至50岁，主要基于证据显示40～50岁的患者也能从allo-HSCT中获得良好的长期预后。

其次，对于50岁以上的患者，指南不再单纯以年龄为禁忌，而是强调实施个体化评估。若患者存在不良预后因素，如预期对免疫抑制治疗（IST）反应不佳、vSAA、感染、出血并发症或高风险克隆演变，即使年龄超过50岁，allo-HSCT仍可作为一线治疗选择去评估。特别是对于vSAA患者，其IST反应率低且是生存预后不良的独立危险因素；而对于有高风险克隆演变的患者，移植能解决IST的长期隐患。

此外，对于二线治疗，指南明确打破了年龄限制。如果患者能从二线allo-HSCT中获益且身体状况符合条件，应推荐进行移植，不再受年龄限制；全面的移植前评估确认患者身体状况适合移植且可能获益是关键考量。指南强调，对于接受至少4个月免疫抑制治疗后仍未获得反应的患者，应进行早期移植评估。

02、特殊人群的移植考量

指南还对特定亚群的SAA患者给出了明确建议。对于从非SAA进展为SAA的患者，指南推荐将allo-HSCT作为一线治疗选择，因为研究显示IST对此类患者疗效有限，而移植能提供更优的长期结局。肝炎相关性再生障碍性贫血（HAAA）患者的治疗原则与获得性SAA一致，移植是可行的治疗选择，且不同供者来源的移植结局相似。对于骨髓衰竭相关性阵发性睡眠性血红蛋白尿（BMF/PNH）患者，allo-HSCT能够有效减少PNH克隆负荷并提供相当的生存结局，对于符合移植条件且不能终生使用补体抑制剂的患者选择移植可为患者带来治愈的机会。

供者选择策略：确立HID的一线治疗地位

01、供者优先级的重构

指南建议，诊断时应对所有患者及其家庭成员进行HLA分型。如果有可用的同胞全相合供者（MRD），则应作为allo-HSCT首选的移植物来源。若无MRD，指南推荐根据机构经验、疾病紧迫性和患者偏好，评估替代供者选择，包括单倍体相合供者（HID）和全相合无关供者（MUD）。考虑到全相合无关供者寻找时间长，且中国单倍体移植技术成熟，HID和MUD均被视为一线治疗中的替代方案。

随着北京方案（G-CSF/ATG方案）的建立与完善，骨髓移植进入了“人人有供者”的时代，并在SAA患者中显示出良好疗效。得益于该方案的推广与应用，单倍体移植已成为我国SAA患者移植的主要方式。据CBMTRG数据显示，在中国接受allo-HSCT的SAA患者中，56%为单倍体供者移植，23%为匹配同胞供者，17%为无关供者，4%为脐血移植。多项研究显示，单倍体移植获得了与MRD移植相似的疗效。对于40-50岁的SAA患者，中国相关研究也证实在基础资料匹配后的HID和MRD组其重度急性GVHD和慢性GVHD发生率及生存结局上均具有可比性。这些数据为HID作为缺乏MRD患者的一线替代选择提供了有力支持。

02、其他供者选择建议

对于伴有危及生命并发症（如严重感染、致命出血）的患者，有急于重建造血的需求，应优选亲属供者，包括MRD和HID。由于此类供者获取更为便捷，可最大程度缩短供者寻找时间，从而避免延误最佳移植时机。与非亲缘脐带血移植相比，指南建议优先选择MUD或HID，因为前者移植物失败率较高且血小板恢复时间延长。在考虑选择不相合供者时，指南强烈建议进行供者特异性抗HLA抗体（DSA）检测，因为高滴度DSA是移植物失败的危险因素。

预处理方案的标准化与优化

01、不同供者类型的方案细节

HID移植：BCA方案（白消安6.4 mg/kg、环磷酰胺200 mg/kg和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rATG) 10 mg/kg）是适于年轻患者或没有严重心脏毒性危险因素患者最常用的方案，植入迅速，3年总生存率和无失败生存率均达83.5%。BFCA方案（白消安6.4 mg/kg、氟达拉滨120-150 mg/kg、减量环磷酰胺80-120 mg/kg和rATG 7.5-10.0 mg/kg）适用于有合并症、既往治疗强度大或高龄的高危患者，研究显示其在高危患者中优于BCA方案。

MRD和MUD移植：标准方案为CyATG（环磷酰胺200 mg/kg联合rATG 10.0-12.5 mg/kg）或FAC方案（氟达拉滨、减量环磷酰胺和rATG 10.0-12.5 mg/kg）。研究数据显示，MRD移植患者3年总生存率达91.3%，3年无失败生存率达89.8%。对于高危患者（如病史长、严重出血、心脏毒性证据等），推荐FAC方案以减少毒性。此外，加入白消安可能有助于降低MRD和MUD移植中混合嵌合体的发生率。指南对ATG的类型及剂量进行了推荐：将rATG作为SAA患者接受MRD、MUD及HID移植预处理方案的组成部分，总剂量范围在7.5-12.5 mg/kg。

脐带血移植：最佳预处理方案尚需进一步研究，目前常用FAC为基础的方案，但最佳预处理方案和剂量仍存在差异。适用于有脐带血移植经验的单位。

移植物类型与GVHD预防：适配临床实践，规范方案选择

在移植物类型选择方面，指南针对不同供者类型提出推荐：（1）对于MRD移植，推荐使用外周血干细胞（PBSC）联合或不联合骨髓。我国72%的MRD移植采用单一干细胞来源，其中98%为PBSC；其余28%使用多种干细胞来源，主要是骨髓联合PBSC。（2）对于MUD移植，PBSC被普遍接受。我国几乎所有MUD移植均使用外周血作为干细胞来源，目标CD34⁺细胞剂量为4×10⁶～10×10⁶/kg。（3）对于HID移植，推荐单独使用PBSC或PBSC联合骨髓。我国77%的HID移植使用外周血作为干细胞来源，目标有核细胞≥5×10⁸/kg、CD34⁺细胞≥2×10⁶/kg，对于复发/难治性患者，骨髓采集目标为4×10⁸有核细胞/kg，至少需2.5×10⁸/kg以保证成功植入。

在急性GVHD预防方面，指南明确了不同移植类型的预防方案，同时结合我国临床经验进行了优化。（1）对于allo-HSCT（包括骨髓移植和外周血干细胞移植），推荐环孢素（CsA）联合短期甲氨蝶呤（MTX）和霉酚酸酯（MMF）作为基础方案。其中对于HID移植，基于粒细胞集落刺激因子（G-CSF）/ATG的“北京方案”可促进单倍体植入并降低GVHD发生率，推荐在BU+CY+rATG预处理方案后，采用CsA+短期MTX+MMF进行GVHD预防。（2）对于脐带血移植受者，推荐CsA联合MMF，加用低剂量rATG可能进一步预防GVHD。

移植全程管理：强化移植前评估与移植后监测

移植前评估是确保移植安全性和疗效的重要环节。所有拟移植患者均需进行全面的风险获益评估，比较移植与IST的优劣。必须排除遗传性骨髓衰竭（IBMF），推荐进行骨髓活检、细胞遗传学、荧光原位杂交分析、流式细胞术、二代测序及染色体断裂试验以除外MDS或其他导致骨髓衰竭的疾病。需评估合并症和身体状况，如HCT-CI评分和ECOG评分。强调了铁过载评估，血清铁蛋白>1000 ng/mL提示铁过载，推荐使用MRI评估心脏和肝脏铁负荷。

移植后需密切监测造血恢复及嵌合体状态。植入定义为中性粒细胞连续3天>0.5×10⁹/L，血小板>20×10⁹/L且持续7天无输注。指南强调长期嵌合体监测，建议前3个月每月一次进行一次嵌合体评估，3-12个月每3个月一次，之后每6个月一次，使用骨髓或外周血单个核细胞。当发生混合嵌合时，建议密切监测，确保适当的免疫抑制剂水平，同时追踪血细胞计数和供者细胞比例，必要时也需进行干预。

在并发症管理方面，对于原发性移植物功能不良（PGF），可使用生长因子、输注CD34⁺干细胞或间充质干细胞。对于植入失败（GF），可考虑二次移植，多数情况下更换供者预后更佳。长期随访需关注心血管、肺、甲状腺等多系统健康，并进行生育力保存和继发恶性肿瘤筛查。

专家点评

黄晓军院士：中国与西方国家在再生障碍性贫血（AA）异基因造血干细胞（allo-HSCT）移植实践中存在明显差异，如供者来源结构、移植策略以及患者疾病谱等方面均不相同。因此，重型AA（SAA）患者移植后的监测、预防与治疗策略难以完全照搬西方指南。特别是在移植适应证、供者选择及预处理方案等关键环节，中国经过多年临床探索，逐渐形成了具有自身特点的治疗模式。然而，目前国际SAA管理指南中纳入的中国患者临床数据仍相对有限，在一定程度上影响了相关推荐在中国人群中的适用性。

在此背景下，本指南系统整合国内外循证医学证据，并重点纳入我国相关临床研究与实践经验，对SAA患者allo-HSCT的关键环节进行了规范化梳理。指南从移植适应证、供者选择、预处理方案到移植后管理提出了更加符合中国临床实际的建议，进一步强化了移植全周期管理理念，为临床决策提供了更具针对性的参考，也为国际SAA移植策略贡献了来自中国的重要经验。

许兰平教授：近年来，我国在单倍体供者（HID）移植领域取得了显著进展，使大量缺乏同胞全相合供者（MRD）的SAA患者获得了移植机会。随着以“北京方案”为代表的技术体系不断成熟，HID移植在植入成功率、GVHD控制及长期生存等方面均取得良好结局，多项研究显示其疗效已接近MRD移植。本指南将HID与MUD共同作为缺乏MRD患者的一线替代供者选择，体现了中国在单倍体移植领域的循证积累与实践经验。

此外，指南还在多项关键策略上进行了重要更新。例如，将一线移植年龄上限拓展至50岁，并强调对50岁以上患者进行个体化评估，使更多患者有机会通过早期移植获得长期生存。同时，指南对预处理方案进行了规范化推荐，以优化免疫抑制效果并减少移植相关并发症。这些更新进一步提升了我国SAA移植治疗的规范化与可操作性。此外，指南也必将随着更多证据的出现而不断更新。

参考文献：

[1]Xu L, Zhang X, Wu D, etal. Chinese Society of Hematology clinical practice guidelines for the comprehensive management of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients with severe aplastic anemia. Chin Med J (Engl). 2026 Feb 5;139(3):322-340. doi: 10.1097/CM9.0000000000003917. Epub 2025 Dec 29. PMID: 41473984; PMCID: PMC12875713.

专家简介

黄晓军 院士

北京大学人民医院

博士生导师、主任医师、北京大学博雅讲席教授

中国工程院院士

北京大学血液病研究所所长，国家血液系统疾病临床医学研究中心主任；

中国医学科学院学术咨询委员会学部委员；

法国国家医学科学院外籍院士；

国自然基金委创新群体、教育部、科技部创新团队负责人。

世界华人医师协会第四届理事会副会长

第四、五届中国医师协会血液科医师分会 会长

中国病理生理学会实验血液学分会 主任委员

第九届中华医学会血液学分会 主任委员

Journal of Translational Internal Medicine执行主编，Brit J  Hematol，J Hematol & Oncol，Ann  Hematol,  Chin Med J等核心期刊副主编,第九届中华血液学杂志总主编

主持“国家重点研发计划”、“863”、国自然“杰青”、国自然重点项目、国自然重大项目等国家级课题；以通讯/第一作者发表SCI含Lancet Oncol等IF>10的118篇，单篇最高IF 54.4，被引10867次；获批专利22项；排名第一获国家科技进步二等奖2项、省部级一等奖4项，获何梁何利科学技术与进步奖，光华工程科技奖，树兰医学奖，国际血液与骨髓移植研究中心（CIBMTR）杰出服务奖等

许兰平 教授

北京大学人民医院

主任医师，博导

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学人民医院血液科副主任

主要研究方向：造血干细胞移植治疗骨髓衰竭性疾病、恶性血液病的临床研究。

海峡两岸医药卫生交流协会第三届理事会常务理事，第二届血液学专委会主任委员

北京造血干细胞资料供者库主任委员

中国研究型医院学会细胞研究与治疗专委会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员

中国医师协会血液学分会委员

中国造血干细胞捐献者资料库第八届委员

《白血病.淋巴瘤》《中华老年多器官杂志》杂志编委，《中华血液学杂志》通讯编委，《中华内科杂志》审稿人，

承担国自然项目2项，参与国家新药创制项目1项，参与十二五国家科技支撑计划1项。

责任作者或第一作者发表SCI文章40余篇，共同作者参与发表文章300余篇，参与编写教材或论著十余次。