2025年盛夏，备受瞩目的欧洲血液学协会（EHA）年会隆重召开，汇聚了全球血液肿瘤领域的顶尖专家，共同探讨该领域的前沿进展与未来方向。在慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）专题会场，来自美国MD安德森癌症中心的博士后研究员Daisy Diaz博士，代表其导师Deepa Sampath教授团队，带来了一场题为“慢性淋巴细胞白血病对维奈克拉耐药后的转录重编程与生存共依赖机制研究”的精彩报告。该研究系统揭示了CLL在维奈克拉（Venetoclax）治疗失败后的复杂耐药机制，并提出了一种基于蛋白降解靶向嵌合体（PROTAC）技术的创新解决方案，为临床攻克双重耐药难题提供了极具前景的新思路。
双重耐药：CLL靶向治疗面临的严峻挑战
近年来，以BCL2（B-cell lymphoma 2）抑制剂维奈克拉和BTK（Bruton's tyrosine kinase）抑制剂为代表的靶向药物，极大地改善了CLL患者的预后，将治疗带入了“无化疗”时代。然而，正如Diaz博士在报告开篇所指出的，继发性耐药的出现，特别是对上述两类药物均无效的“双重耐药”患者，已成为当前临床实践中一个亟待解决的重大挑战，这类患者的后续治疗选择极为有限，预后极差。
导致耐药的机制错综复杂且表现出高度的患者间与患者内异质性。一方面，BCL2或BTK基因本身可能发生突变，阻碍药物结合；另一方面，肿瘤细胞可通过激活其他信号通路或上调替代的生存蛋白来“绕过”药物的封锁。Diaz博士提到，既往研究已证实，MCL1、BFL1、BCL-xL等其他抗凋亡蛋白的过表达是导致维奈克拉耐药的重要原因之一。面对如此复杂的耐药网络，寻找能够覆盖不同耐药机制、具有普适性的治疗靶点，成为其团队研究的核心目标。
多维解析：揭示耐药CLL的生存共依赖新模式
为了深入探究双重耐药CLL细胞的内在变化，研究团队对一个包含15例双重耐药患者的样本队列进行了全外显子组测序（Whole Exome Sequencing）和单细胞RNA测序（single-cell RNA sequencing）。
基因组学分析结果揭示了耐药群体的复杂性：尽管有6例患者检出BCL2突变，但其肿瘤占比最高仅为16%，意味着大部分耐药细胞依赖非突变机制。相比之下，BTK通路相关的突变（BTK或PLCG2）更为普遍，在高达60%的样本中持续存在。此外，约半数患者携带高风险的TP53突变。这种基因背景的异质性进一步凸显了寻找共同治疗靶点的必要性。
更为关键的发现来自单细胞转录组学分析。通过对CLL细胞进行精细分群，研究团队识别出数个在复发后显著富集的细胞亚群。其中，两个亚群（cluster 5和6）表现出BCL2与另一种抗凋亡蛋白MCL1的共表达，提示细胞可能通过这种“生存共依赖”来抵抗单一靶向BCL2的药物。另一个在多个TP53突变患者中显著扩增的亚群（cluster 1），其特征是BCL2表达水平极低，但新获得了BCL2A1（编码BFL1蛋白）的表达。这一发现提示，突变型p53可能扮演了驱动耐药的致癌角色，尽管这仍需进一步的功能性验证。
综合来看，通路富集分析指出了一个共同的“幕后推手”——NF-κB信号通路。该通路在复发耐药的细胞中被普遍激活，作为关键的转录因子，它能驱动多种抗凋亡基因（如编码BCL-xL的BCL2L1、MCL1和BCL2A1）的表达上调。蛋白质组学数据也证实，在所有评估的耐药样本中，BCL-xL蛋白水平均有显著诱导。这些发现共同描绘了一幅清晰的图景：耐药的CLL细胞通过转录重编程，建立起对BCL2、BCL-xL等多个抗凋亡蛋白的“共依赖”，从而构筑起坚固的生存防线。
精准靶向：BCL2/BCL-xL双效降解剂开辟治疗新径
基于上述发现，理论上同时阻断BCL2和BCL-xL将是克服耐药的有效策略。然而，传统的BCL-xL抑制剂（如Navitoclax）因其对血小板的严重毒性（血小板依赖BCL-xL生存）而临床应用受限。
为破解这一难题，研究团队与合作者共同开发了一款创新的BCL2/BCL-xL双效降解剂，这是一种基于PROTAC技术的新型分子。Diaz博士介绍，该分子通过一个连接子将Navitoclax与一个VHL E3连接酶的配体相连。当它与BCL2或BCL-xL结合后，能招募VHL连接酶为目标蛋白打上“泛素化”标签，引导其通过蛋白酶体系统被降解。这种设计巧妙地利用了不同细胞类型的蛋白降解效率差异，旨在实现对肿瘤细胞中目标蛋白的高效清除，同时规避对血小板的毒性。体外实验数据证实，该降解剂（报告中代号为WH）的血小板安全性得到显著提升。
在疗效验证方面，这款新型降解剂展现了强大的抗肿瘤活性。在直接取自临床维奈克拉耐药患者的CLL细胞中，该药物能更有效地激活细胞凋亡的执行蛋白BAX和BAK，并促进线粒体释放细胞色素c。功能分析显示，它能同时降解BCL-xL并抑制或降解BCL2，从根本上瓦解了耐药细胞的生存依赖。最终，在诱导细胞凋亡（通过caspase-3裂解衡量）方面，其效力比维奈克拉高出约5倍。
更令人振奋的是，该降解剂在不同基因背景的耐药样本中均表现出活性，包括所有测试的BCL2突变、PLCG2突变以及部分TP53突变样本。为进一步验证其对突变蛋白的效力，团队利用CRISPR技术构建了携带不同BCL2耐药突变的细胞系，实验证明该降解剂能够以剂量依赖的方式有效降解野生型及所有突变型的BCL2蛋白。
专家对话与临床转化展望
在报告后的问答环节，来自阿姆斯特丹的Arnon Kater教授提问，未来临床试验是否应通过BH3 profiling等检测手段预先筛选出依赖BCL2/BCL-xL的患者。Diaz博士对此表示赞同，她认为随着更多靶向不同抗凋亡蛋白的药物进入研发，将功能性检测从临床试验的验证性研究转变为前瞻性的筛选工具，将是实现精准治疗的关键一步。
同时，针对主持人提出的关于一线联合治疗能否预防此类耐药机制的问题，Diaz博士解释道，其研究队列中包含了在BTK与BCL2抑制剂联合治疗期间发生进展的患者，这些患者的细胞在体外对维奈克拉完全不敏感。这表明，对于在强效联合治疗下依然进展的“最难治”的患者群体，迫切需要如此次报告中所展示的全新作用机制的疗法。
结语
Daisy Diaz博士的报告，不仅系统性地描绘了双重耐药CLL复杂的转录重编程和生存依赖网络，更重要的是，展示了一种基于PROTAC技术的创新药物如何精准地“对症下药”，有望解决当前CLL治疗领域最棘手的临床难题。这项从机制探索到转化应用的研究，完美诠释了基础研究驱动临床突破的科研范式，也预示着以蛋白降解为代表的新技术，将在未来的血液肿瘤治疗中扮演越来越重要的角色，为更多难治复发患者带来新的希望。